反复流产析因诊断的个体化策略

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至今医学上，将反复流产的原因归于7个大方面：

·染色体问题：形形色色的染色体异常；

·感染：各种病原菌的感染如ＴＯＲＣＨ，支原体；

·子宫本身问题：畸形，内膜粘连，息肉，子宫肌瘤，子宫肌腺症；

·内分泌问题：卵巢轴，甲状腺轴和肾上腺轴的内分泌异常；

·血凝机制异常；

·免疫机制异常：如自身抗体的出现（心磷脂抗体，抗核抗体，，甲状腺抗体等），及同种异体抗体的出现如抗精子抗体，血型抗体，封闭抗体；

·配偶的染色体和精液异常；

在分析反复流产原因的过程中，大致采用两种策略：一种是撒大网的方式，一种是个体化方式，两种策略各有利弊。前者迅速全面，但是花费较大，有些检查是有创的。我们通过总结多年的临床经验，总结出一个撒大网式检查的表格。后者，即个体化的析因过程，无疑是对患者更为有利的策略，但是更需要临床医生的经验。

本文重点讲反复流产析因诊断的个体化策略。

一认真了解流产病史：比如一个月经周期延长的患者发生早期流产，应当将注意力放在检查是否有多囊卵巢综合征方面，发现这方面的问题，做必要的调整，这部分人的预后会很不错的。再比如一个人流或宫腔操作多次的患者，做宫腔镜检查除外宫腔粘连是非常有必要的。中晚期流产者要注意有否血糖代谢异常，子宫颈机能不全和感染。

二注意体征：一个ＢＭＩ指数超标的患者，应当深入了解是否有代谢综合征，胰岛素抵抗，以及亚临床糖尿病方面的问题。

三注意症状：有月经不规则，和经间出血者，要仔细Ｂ超，除外子宫内膜增生或息肉；痛经者应当排除子宫内膜异位和肌腺症。

四注意年龄：高龄如超过３５岁者，应当注意卵巢的储备功能，并除外此年龄段经常出现的疾病：肌瘤，肌腺症等。

五不能够省略的检查：甲功和甲状腺抗体，流产３次以上者查染色体，丈夫精液的检查。免疫抗体的检查。

六其它：90%的反复流产患者到我这里，都拿出厚厚一叠检查结果让我看。说都查遍了也没发现问题。实际上有些问题是视而不见啊！比如一位患者，检查发现某条染色体qh+，流产胚胎也是这个染色体异常，那说她流产与此有关是有道理的。病人说遗传学专家告知她没问题，在我看来有些武断。此情况只能说有机会生出正常的孩子，需要碰运气。一位连续流产2次的患者，从很远的外省来找我，说都查遍了，也没查到问题，问怎么办。大抵遇到这样的情况，我都需要仔细了解病史，阅读她做的各项检查，甄别哪些可信哪些不可信。实际上大多数情况下，都能够从中发现问题。这一位患者，子宫多发肌瘤，平均2-75px大小，距离内膜近，怎么不影响胚胎发育呢！我还遇到一些反复流产的患者，还没有做基本的检查，就把注意力直接放在封闭抗体上。且不说封闭抗体是一个没有定论的东西，就算有一定的影响，因此而造成反复流产的比例也很小。

反复流产是由很多因素造成的。一个胚胎死于母腹中，可能是胚胎本身问题（种子问题），可能是局部子宫问题（土壤问题），也可能是母体大环境问题（空气水营养）。需要仔细地分析病史，结合症状和体征进行综合分析。生化流产不太可能是子宫本身造成的，往往是胚胎本身的问题或母体内分泌的问题。中期流产要考虑子宫颈机能的问题或感染。而糖代谢异常可以造成任何时期的胚胎死亡。

总之，仔细了解病情，认真分析，临床经验是反复流产个体化析因诊断的重要条件。

（实习编辑：胡利娜）

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